IPR-serv＿岩槻インターネットプロバイダーサービス

IPR-serv. ダイアルアップＩＰ接続申し込み

接続サービスを申し込まれる方は以下のフォームに記入して送信して下さい。
送信できない方は、以下をコピーしてメールでお申し込み下さい。

ＩＰＲサービス　宛

　ＩＰＲの利用規約を承認の上、下記の通り申し込みます。

ご利用お申込み	個人によるお申込み法人・団体によるお申込み
メールアドレス	（IPR-servからのメールが受取れる場合のみ記入）
会社(学校)名	（法人・団体の時のみ記入）
部　署　名	（法人・団体の時のみ記入）
お　名　前	（法人・団体の時は、担当者のお名前）
郵便番号
ご　住　所
生年月日	（西暦）
電話番号
FAX番号
ご希望利用開始日	（西暦）
ご希望利用期間
オプション	固定IPアドレス
	メール追加
	モバイルアカウント
ご希望アカウントID-1	（注１参照）
ご希望アカウントID-2	（注１参照）
ご希望パスワード-1	（注２参照）
ご希望パスワード-2	（注２参照）
使用コンピュータ名	（注３）
CPU／クロック	（例：PentiumIII 600MHz　注３）
使用ＯＳ	（注３）
モデム	（注３）
連絡欄	（紹介者等）

注１：アカウントＩＤは、アルファベット小文字と数字と＿(アンダースコア)と－(ハイフン)が使用できます。
　但し、先頭の１文字は、アルファベット小文字に限定します。文字長は、５～８文字です。
注２：パスワードは、アルファベット小文字と数字が使用できます。
　但し、先頭の１文字は、アルファベット小文字に限定します。文字長は、６～８文字です。
注３：コンピュータ名，CPU／クロック，使用ＯＳ，モデム　は、接続サポートが必要な際の情報です。わからない場合は、未記入でもかまいません。
　

振り込み銀行はメールにて返答します。